SOLICITUD DE INSCRIPCION

                                                                                         CÓDIGO SEP  ………..

 

APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………….

Generalidades:

Dirección Particular……………………………………………………………………...........................
Teléfono (s)…………………………………………………………………………………………………
Correo Electrónico…………………………………………………………………………………………

Estudios

Grado o Título Profesional (adjuntar copia simple)…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Post Grado (Indicar lugar, fecha de obtención, institución)……………………………………………
Universidad…………………………………………………………………………………………………
Fecha………………………………………………………………………………………………………..
Promoción (Egresado)…………………………………………………………………………………….

Centro de Trabajo

Nombre de la Institución…………………………………………………………………………………..
Dirección…………………………………………………………………………………………………….
Cargo………………………………………………………………………………………………………..

Publicaciones y Trabajos recientes en Entomología
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Especialidad
……………………………………………………………………………………………………………….

 

Firma ……………………….                                                                  Fecha ……………………..

 

                                                Consejo Directivo (Conformidad)

Presidente (a)        ………………………………………………………………………………………..
Secretario (a)         ………………………………………………………………………………………..
Tesorero (a)           ………………………………………………………………………………………...
Fecha                    …………………………………………………………………………………………

 

** Si desea puede descargar la ficha de solicitud de inscripcion, aquí